1. Từ chẩn đoán phân biệt tới chẩn đoán cuối cùng.
Chẩn đoán là thuật ngữ đơn giản diễn tả tình trạng hay diễn tiến của bệnh của bệnh nhân. Khả năng đưa ra chẩn đoán 1 phương pháp chính xác là vấn đề cơ bản trong thực hành lâm sàng. Chỉ có 1 chẩn đoán đúng hoặc 1 danhsách ngắn gọn những chẩn đoán có khả năng, bạn có thể:
- Hình thành hệ thống đánh giá thích hợp
- Khởi đầu điều trị và đánh giá đúng hiệu quả của việc điều trị.
- Đưa ra tiên lượng rõ ràng và sắp xếp quy trình theo dõi tiếp theo.
Trong phần lớn những trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền móng để đi tới chẩn đoán cuối cùng. Đây là 1 chuỗi những chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự động khả năng tùy thuộc} theo bệnh cảnh lâm sàng. Danh sách này cóthể dài lúc khởi đầu đánh giá nhưng sẽ trở nên ngắn gọn dần lúc bạn tập hợp được những thông tin về tình trạng của bệnh nhân thông qua việc khaithác bệnh sử, thăm khám và kết quả cận lâm sàng. Lúc có 1 chẩn đoán khởi đầu nổi bật so có những chẩn đoán còn lại về khả năng cao nhất gây ra những bệnh cảnh trên bệnh nhân, thì nó thường được xem như là chẩn đoán hiện tại (working prognosis). Những kết quả cận lâm sàng tiếp theo quản lý khẳng định (hoặc loại trừ) tình trạng đấy và tiếp theo đi tới chẩn đoán cuối cùng (closing prognosis.). Toàn bộ quy trình này có thể xảy ra trong 1 thời kì siêu ngắn. Thí dụ như việc thiết lập chẩn đoán cuối cùng của nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trên bệnh nhân đaungực cấp thường nên được đưa ra trong vòng ít hơn 10 phút. Thường thì việc xác định sự bất thường có thể chỉ là bước trước tiên trong quy trình chẩn đoán và đánh giá bổ sung cần được thực hành để làm cho rõ tình trạng chi tiết hơn hoặc kiếm tìm nguyên nhân nền. Thí dụ như 1 người đàn ông trung niên thể hiện có mệt mỏi, bạn có thể xác định thiếu máu như là nguyên nhân gây ra những triệu chứng của ông đó, nhưng quy trình chẩn đoán sẽ ko ngừng lại tại đấy. Bước tiếp theo sẽ là thiết lập nguyên nhân gây thiếu máu. Giả dụ những kết quả cận lâm sàng cho thấy bằng chứng thiếu sắt bạn cần xác định nguyên nhân của tình trạng này.
Những thăm dò đường tiêu hóa có thể ko lãm rõ hết được 1 khối u dạ dày, nhưng cho dù vậy thì những đánh giá sâu hơn vẫn cần tiếp tục được thực hành thêm để thiết lập chẩn đoán mô bệnhhọc và giai đoạn khối u. Dần đi tới “chẩn đoán cuối cùng” có thể là thiếu máu thiếu sắt thứ phátdo mất máu từ ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn T3, N1, M1 có di căn gan và phúc mạc. Rõ ràng thì chẩn đoán thiếu máu là vô cùng thiếu trong tình trạng này.
1 số tình trạng, đặc biệt trong những rối loạn chức năng như hội chứng ruột kích thích, thiêucác take a look at xac định cuối cùng; chẩn đoán dựa vào việc nhận diện những đặc điểm lâm sàng đặc trưngvà loại trừ những chẩn đoán thay thế thế – đặc biệt là đối có những bệnh lý nặng hay nguy hiểm tínhmạng. Những rối loạn như vạy thường xem như là những chẫn đoán loại trừ.
2. Xác xuất và nguy cơ.
Do bởi gần như toàn bộ những take a look at chẩn đoán vốn dĩ đã ko hoàn hảo, những chẩn đoán nên chú ý tới như là 1 xác suất khả năng bệnh đấy hơn là những định kiến cứng nhắc. Trong thực hành, 1 bệnh được chẩn đoán lúc xác xuất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán lúc xác xuất đủ thấp. Mức độ dĩ nhiên chắn đòi hỏi bắt buộc dựa vào những khía cạnh như hậu quả của sự bỏ sót những chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị vàcác nguy cơ của take a look at chuyên sâu. Những chưng sĩ ko được trở nên quá “tê liệt” bởi sự ám ảnh bỏ sót chẩn đoán mà cho bệnh nhân nhập viện 1 phương pháp ko cần thiết và/hoặc cho những xét nghiệm có mức độ mà ko phải chăng nhất cho bệnh nhân và ko thể chấp nhận được bởi vì sự tốn kém về thời kì, chi phí tổn và nguy cơ bên trong dí dụ như phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân.Ngược lại, có ngưỡng dĩ nhiên chắn đủ cao (v.d. xác suất bệnh siêu thấp) cần để loại trừ những tình trạng nguy hiểm tính mạng có khả năng. Nói chung, giả dụ tình trạng được giải thích ưu thích, phần lớn bệnh nhân sẽ chấp nhận làm cho những xét nghiệm mà sẽ mang trong mình lại được độ chính xác trong chẩn đoán đối có ít hơn 1% những tình trạng cấp tính đe dọa tính mạng.
Phương pháp tiếp cận chẩn đoán hiện tại đối có xuất huyết dưới nhện (SAH = Subarachnoid haemorrhage) sẽ minh họa cho điều này. Đối có những bệnh nhân tại độ tuổi trung niên mà hiện diện mất ý thức hoàn toàn, có bệnh sử có ‘cơn đau đầu tồi tệ nhất chưa từng có’ khởi phát 1 phương pháp đột ngột (trong vòng vài giây), thì khả năng của chẩn đoán SAH khoảng 10- 12%. Sự có mặt 1 vài đặc điểm lâm sàng như sợ ánh sáng, cứng cổ, liệt thần kinh sọ, xuất huyết dưới màng dịch kính – sẽ làm cho nâng cao khả năng đấy 1 phương pháp đáng nói nhưng mà những đặc điểm đấy cần có thời kì để xuất hiện. Thậm chí cả lúc thăm khám lâm sàng rõ ràng là bình thường thì khả năng xảy ra SAH vẫn là 8-10%. Hiện tại, ko có 1 take a look at tại giường đơn giản nào để chẩn đoán SAH và cận lâm sàng ban đầu là kết quả CT sọ não ko thuốc cản quang bình thường. CT (+) sẽ cho phép đưa ra điều trị thích hợp nhanh chóng, có thể là phẩu thuật thần kinh hoặc can thiệp ổ. Tuy nhiên, CT (-) ko thể loại trừ được SAH. Độ chính xác của CT trong việc tìm ra SAH tùy thuộc} thuộc vào kinh nghiệm của từng cá nhân người đọc và bản chất của máy CT (chủ yếu là độ phân giải) và khoảng thời kì giữa từ lúc khởi phát triệu chứng và lúc làm cho CT (độ chính xác giảm theo thời kì). CT thực hành trong vòng 12h bởi gần như những máy Scan hiên đại cho chẩn đoán chính xác khoảng 98%. Nhưng ngay cả lúc đấy mức độ chính xác của chẩn đoán cũng chưa đủ vì ko tiên lượng tỷ lệ để lại di chứng và tử vong của những SAH ko được tìm ra và ko điều trị. Vì nguyên nhân này, những bệnh nhân có CT (-) có chỉ định chọc dịch nào tủy giả dụ vẫn nghĩ tới. CSF thu được bắt buộc được đánh giá bằng phương pháp quang trắc phổ (spectrophotometry) trong phòng xét nghiệm để xem sự thay thế đổi màu sắc vàng của dịch não tủy (xem quản lý bằng mắt thường ko đủ chính xác). Sự đổi màu sắc vàng (do hiện tượng vỡ Hb trong dịch não tủy) cần 1 thời kì để xuất hiện và độ nhạy take a look at này cao nhất ngay tại thời điểm khoảng 12h sau khoản thời gian khởi phát triệu chứng. Hài hòa giữa CT được thực hành trong vòng 12h sau khoản thời gian khởi phát triệu chứng (-) và kết quả CSF bình thường ngay tại thời điểm 12 giờ này làm cho giảm khả năng SAH tới dưới 1% – là mức độ chấp nhận được đối có phần lớn những chưng sĩ lâm sàng và những bệnh nhân của họ giả dụ như được giải thích 1 phương pháp hợp lý.
3. Những trường hợp đặc biệt
Những triệu chứng ko giải thích được
Đôi lúc thực khó để tìm được mối tương quangiữa triệu chứng bệnh nhân có 1 bệnh đặchiệu nào đấy. Điều đấy ko có nghĩa là triệu chứng mà họ thể hiện là giả tạo hay họ giảbệnh-chỉ đơn giản là chúng ta ko đủ khả năng để đưa ra 1 nguyên nhân thực thể nào giải thích cho những triệu chứng đấy cả. Đối có cácbệnh nhân tại chăm sóc y tế ban đầu thì có đếnhơn 70% bệnh nhân có những triệu chứng ko thể giải thích bởi chẩn đoán biệt lập nào. Tuy nhiên, triệu chứng là siêu chân thực đối có bệnh nhân và 1 thách thức lớn trong chăm sóc y tế ban đầu là bắt buộc nhận ra những bệnh nhân có bệnh lý thực thể 1 phương pháp sáng suốt và thực tế.
Nhóm những triệu chứng trong kiểu mẫu có thể nhận diện được lúc ko có những bất thường về cận lâm sàng và thăm khám thực thể được gọi là hội chứng chức năng.
Nhìn chung, càng có nhiều triệu chứng hơn thì khả năng có những khía cạnh tâm lý góp phần vào bệnh cảnh lâm sàng đấy càng cao. Nhớ rằng những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng thể hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể liên quan lên hình thái lâm sàng. Việc hạn chế những xét nghiệm cận lâm sàng thái quá hoặc ko hợp lý để Toại trừ’ những chẩn đoán là siêu quan yếu, đặc biệt giả dụ bệnh nhân ko có những “dấu hiệu báo động” đặc biệt trong liên quan có bệnh sử, họ ko tại trong nhóm nguy cơ đã được ghi nhận và ko có những bất thường lúc thăm khám lâm sàng và những testtại giường đơn giản
Điều trị trước chẩn đoán
Đôi lúc chẩn đoán chính xác dựa vào đáp ứng đối có điều trị của bệnh nhân. Trong 1 vài trường họp đặc biệt thì điều đấy có thể bảo toàn tính mạng cũng như về tính chẩn đoán. Trong nhiều bệnh nhân có thay thế đổi ý thức hay rối loạnchức năng thần kinh cấp mà ko xác định được nguyên nhân rõ ràng, thi 2 tình trạng cần được loại trừ và điều trị ngay. Hạ đường máu có thể giống những bệnh lý như động kinh và liệt nữa người. Đánh giá đường máu bằng Stix take a look at tại mẫu chích máu đầu ngón tay. Giả dụ giá trị thấp, thì lấy mẫu máu chuẩn tới phòng xét nghiệm để xác định, nhưng khôngđợi kết quả này trước lúc điều trị cho bệnh nhân phân phối Glucose hoặc glucagon ngay nagy lập tức. Giả dụ hạ đường máu gây ra triệu chứng, thì đáp ứng bình thường sẽ xảy ra trong khoảng 5- 10 phút (siêu hiếm trường hợp hạ đường máu nặng thì có thể kéo dài và để lại những khiếm khuyết thần kinh dai dẳng).
Ngộ độc Opioid thường được liên quan có thay thế đổi ý thức, giảm tần sô và độ sâu hô hấp, đồng tử co bé. Chẩn đoán khó phẩn biệt tại người trẻ có tiền sử hay những đặc điểm khác của dùng thuốc trái phép. Tuy nhiên những đặc điểm đấy ko bắt buộc luôn xuất hiện và ngộ độc mạn tính opioid có thể vươn lên là trong vài giờ/vài ngày, đặc biệt tại nhừng người già hay người suy thận. Naloxone là chất đối kháng đặc hiệu cao opioid mà ko có hoạt tính agonist.. Phân phối 0,8mg naloxone (SC, IM, IV) ngay. Giả dụ có bất kỳ đáp ứng nào đấy thì cần nâng cao liều naloxone cho tới lúc ko đảo ngược được nữa là đạt đề nghị. Nhớ rằng thời kì bán hủy naloxone ngắn hon nhiều so có opioid nên cần lặp lại liều. Liều uống hoặc truyền là có thể nếucần.
Có 1 trường hợp khác mà việc điều trị đi trước là cần thiết hoặc cần bắt buộc đạt được trước lúc chẩn đoán. 1 điều ko cần thiết, ko có ích, ko có tính nhân văn lúc để bệnh nhân chịu đựng đau dù cho bất cứ nguyên nhân nào. Hãy đặt mình vào vùng vị trí của bệnh nhân. Ko bao giờ có bất kỳ trì hoãn chỉ định giảm đau chonhững bệnh nhân đang đau cả, việc lo ngại rằng bạn có thể sẽ làm cho ‘che lấp’ những dấu hiệu lâm sàng như là qua việc phân phối opioid cho bệnh nhân đau bụng ‘cấp’, ý kiến về việc làm cho nâng cao khả năng nhờn thuốc hay gây nghiện opioid và thiếu thông tin tường tận là hoàn toàn ko có căn cứ. Thực tế, độ chính xác của chẩn đoán được cải thiện bằng phương pháp tạo sự hợp tác từ phía bệnh nhân, tiến hành những xét nghiệm cân lâmsàng như siêu âm, và giảm đau mang trong mình lại lợi ích thêm lúc giảm kích thích catecholamine, cải thiện chức năng hô hấp và tim ổ.
Tiếp cận đau theo bậc thang là có ích, nhưng có những bệnh nhân đau cấp tính hoặc đau nặng, thì dùng opioid đường tĩnh ổ được chuẩn độ theo đáp ứng lâm sàng là lúc cần thiết.
Bệnh nhân đi tới có 1 chẩn đoán trước đấy
Nhiều bệnh nhân có ý kiến về tình trạng bệnh lý của họ, và thực tế có thể khởi đầu cuộc trò chuyện bằng phương pháp nói cho bạn sự hiểu hiết về chẩn đoáncủa họ. Điều này liên quan tới sự tiến bộ trong giáo dục, tiếp xúc được nhiều hơn có bệnh lý thông qua truyền hình hay web. Bệnh nhân có những bệnh lý trước đấy hay tái phát như hen, nhiễm trùng đường tiểu hoặc người có những đợt bùng phát của những bệnh lý mạn tính như bệnh lý ruột viêm sẽ thường thể hiện theo cáchnày. Nhớ rằng nhiều bệnh nhân sẽ lo lắng về 1 chẩn đoán đặc biệt do bởi những phàn nàn hiện tại của họ. Đặc biệt là trong những trường hợp như có khối u tại vú, xuất huyết trực tràng và đau đầu mạn tính, mà có thể đối có họ thì suy nghĩ chẩn đoán duy nhất chỉ có thể là ung thư.
Tự động chẩn đoán cũng có thể làm cho chậm trể trong tìm tới} sự trợ giúp về y tế bởi vì bệnh nhân ko đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ ko muốn nghĩ tới những bệnh nghiêm trọng. Thí dụ phổ thông} như việc quy cho đau ngực do thiếu máu cục bộ đối có ‘cảm giác khó tiêu’ và cho rằng chảy máu trực tràng là dotrĩ gây ra.
1 phương pháp khởi đầu tiếp cận khác cho những bệnh nhân tới có chẩn đoán nào trước đấy là làm cho cho họ trao đổi 1 phương pháp cởi mở và tiếp theo là để thấu hiểu những vấn đề để ý của họ. Bạn bắt buộc tôn trọng những điều đấy (thực tế thì bệnh nhân có thểđúng) trong quy trình chăm sóc để hạn chế bỏ sót chẩn đoán có nhiều khả năng hơn. Đặc biệt là ko cắt giảm bất kỳ khâu nào trong quy trình khai thác bệnh sử, thăm khám hay cận lâm sàng nào cần thiết cho bệnh nhân cả.
Những bệnh nhân có những bệnh hiếm hoặc ko thường gặp thường biết nhiều về bệnh tình của họ hơn bạn. Hãy tận dụng thời cơ vàng đấy để học hỏi, sẽ chẳng có gì là mất sĩ diện lúc thừa nhận chuyện ko biết của bạn trong những tình trạng này cả. Những bệnh nhân sẽ tôn trọng về sự thành thực của bạn và bạn có thể học được nhiều từ họ về bệnh tình, phương pháp điều trị và những tác động của chúng đối có người bệnh.
Bạn có thể tìm hiểu thêm về dịch vụ của trung tâm chưng sĩ gia đình tại đây: sentayho.com.vn/kham-benh-tai-nha/
Hoặc có thể gọi ngay số điện thoại sau để được tư vấn quản lý.
