Tổn thương hoành, Chuyên đề, Tuần 3, Trần Đại Nghĩa, tổ 2, y 2012b
Tổn thương hoành bắt buộc cùng rách gan trong trường hợp vết thương xuyên thấu trên bụng: trường hợp được ghi nhận
Antonino Agrusa*, Giorgio Romano, Daniela Chianetta, Giovanni De Vita, Giuseppe Frazzetta, Giuseppe Di Buono, Vincenzo Sorce and Gaspare Gulotta
Gửi từ tác giả: Antonino Agrusa sentayho.com.vn
Trung tâm ngoại tổng quát, tham vấn và ghép tạng, đại học Palermo
Nhật báo thế giới và những ca mổ cấp cứu đăng 5 2014, 9:33
Tóm tắt:
Mở đầu: tổn thương hoành là 1 tổn thương hiếm gặp trong chấn thương vùng ngực bụng và thường đi kèm sở hữu tổn thương đa tạng. Cơ hoành là 1 cơ quan khó nghiên cứu vì cấu trúc giải phẫu và hình ảnh thấy được dự trên sự đi lại sinh lí của nó. Vì thế, chấn thương hoành thường bị bỏ sót và thường được chỉ chuẩn đoán lúc đã có can thiệp ngoại khoa. Chuẩn đoán muộn khiến tang tỉ lệ tử vong cho BN.
Bạn đang xem: What’s blunt trauma là gì, what’s blunt drive trauma
Phương pháp: chúng tôi đưa ra 1 trường hợp lâm sang là bệnh nhân nam 45 tuổi được đưa tới sở hữu 1 vết thương do dao đâm trên thành bụng trên P. Dạng và độ dài của con dao giống ko rõ vì nó đã được lấy ra sau thời điểm bị tấn công. Hình ảnh CT cho thấy tràn máu màng phổi P ko có sang thương phổi và rách vào trong nhu mô gan sở hữu dòng máu đang chảy. Bên cạnh ra còn thấy có tràn máu phúc mạc và có vòm tương đối dưới hoành sở hữu hình ảnh giống như thủng tạng rỗng. Cận lâm sang cho thấy lượng hemoglobin giảm (7mg/dl), và vì thế chúng tôi quyết định sử trí bằng việc mổ phanh đường giữa bụng.
Kết luận: trên những quốc gia có tình trạng bạo lực cá nhân thấp, thì việc vết thương bằng dao đâm gây tổn thương hoành thường hiếm gặp, trong trường hợp này là tổn thương hoành P. Tổn thương hoành thường được bỏ sót do có nhiều thương tổn khác của những tạng khác, dẫn tới tình trạng shock và suy hô hấp, và khó có thể chuẩn đoán xác định là tổn thương hoành lúc thiếu đi nhưng loại phương tiện chuẩn đoán chuyên biệt và đặc hiệu. Chuẩn đoán chậm gây tang nguy cơ tử vong do chấn thương gây ra những triệu chứng diễn tiến lặng lẽ. Tổn thương hoành bắt buộc được nghi ngờ lúc có những dấu hiệu hình ảnh bao gồm tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc, thiếu máu, và hình ảnh bóng tương đối dưới hoành trên khoang bụng.
Ứng dụng: Tổn thương hoành là 1 thách thức cho việc chuẩn đoán và điều trị cho nhà ngoại khoa. Nó thường bị bỏ sót, chuẩn đoán muộn khiến tang nguy cơ tử vong. Tại những quốc gia có tình trạng bạo lực mang trong mình tính cá nhân thấp, nó thường là những chấn thương hiếm gặp, chỉ khoảng 4-5% BN bắt buộc thực hành mổ phanh sở hữu việc chấn thương gây tổn thương hoành. Nó thường gây ra bởi những chấn thương do vật cùn vào ngực hay bụng, và hiếm gặp hơn là những ca do vật sắc nhọn. Diển tả lâm sang siêu phong phú bao gồm sở hữu chảy máu hoành và những tạng thứ phát, bao gồm tổn thương tắc ruột có điều kiện và suy hô hấp, có thể xảy ra hàng tháng, thậm chí grasp 5 sau chấn thương do thoát vị hoành. Chuẩn đoán tổn thương hoành khó là do 2 nguyên nhân, thứ 1 là do sự tổn thương của nhiều tạng khác khiến đánh lạc hướng của chưng sĩ, thứ 2 là sự thiếu sót trong hình ảnh để chuẩn đoán lien quan tới những khối cơ hoành. Trong bệnh nhân có tình trạng mất máu điển hình sở hữu vết thương xuyên thấu trên vùng bụng, thì bắt buộc nghi ngờ đển tổn thương hoành, sở hữu việc đưa ra những hình ảnh chuẩn đoán có giá trị, những chưng sĩ có kinh nghiệm thường mổ phanh để đưa ra chuẩn đoán và điều trị có giá trị và phải chăng nhất. Trong trường hợp những BN có triệu chứng ko điển hình, mổ phanh đường giữa được thực hành như là 1 biện pháp can thiệp để cho phép khảo sát toàn bộ khoang bụng.
Phương pháp thức: 1 người đàn ông được đưa tới chỗ chúng tôi sở hữu 1 vết thương do dao đâm trên vùng bụng trên P, mà ko có tím tái hay khó thở. Huyết áp là 130/80 mmHg và Hb là 12.5mg/dl. Triệu chứng thực thể, BN có 1 vết rách, tình trạng vết thương chảy máu trên 1 phần tư P vùng bụng, ko có những vết thương bé ko thấy được, có thể thấy được toàn bộ vết thương. Dạng và độ dài của con dao được giữ nguyên sau thời điểm được lấy ra sau thời điểm bị tấn công. Điểm tập trung vào hình ảnh chuẩn đoán chấn thương (FAST) đã được thực hành là tìm ra máu dưới hoành và quanh gan. Bên cạnh tình trạng chướng lên nhiều vùng và sự lien kết lỏng lẻo giữa những phòng ban của cơ thể, ko còn dấu hiệu nào khác. BN đã được chụp CT scans để xác định giả dụ có them bất kì sang thương nào khác còn trong ổ bụng.
Kết quả scans cho thấy tràn máu màng phổi P và ko có sang thương trên phổi, sở hữu tình trạng tràn máu phúc mạc trùng bình từ 1 vết chảy máu trên vết rách nhu mô gan cùng sở hữu bóng tương đối dưới vòm hoành vùng bụng giống như 1 ca thủng tạng rỗng(hình 1)
hình 1, kêt quả CT: a) tràn máu phổi bắt buộc ko thấy thương tổn hoành, b) tràn máu cục bộ phúc mạc từ vết rách gan do vết thương xuyên thấu và bóng tương đối tự động do trên khoang bụng
hình 2: a) vết thương thấu ngực 1 phần tư bụng trên P, b) vết rách gan và tổn thương vòm hoành P, c) dụng cụ đặt miếng gạc vào vết rách của gan, d) sử chữa lại vết tổn thương hoành sở hữu chỉ ko tiêu và đặt tấm hút dịch y tế chứa sợi thrombin và sợi tơ người.
Tóm lại, sự nghi ngờ thủng đường tiêu hóa hướng tới việc can thiệp bằng mổ phanh, nhưng tình trạng huyết động của bệnh nhân thay đổi đổi nhanh chóng. Trong phòng mổ, bn mô tả tình trạng nguồn yếu và nhanh, huyết áp giảm xuống 90/60, và nhịp tim thường tang lên 115 lần/phút. Xét nghiệm máu cho thấy Hb giảm ( 7mg/dl), và vì thế chúng tôi quyết định mổ phanh đường giữa.
Sau mổ, lượng chảy của dòng máu đã xác định được vùng vị trí chảy máu. Vết rách của gan dài 8 cm, sâu 1cm, sở hữu máu đỏ chảy trên phân thùy 4-5( thang điểm tổn thương bậc II theo AAST). Mở cận thận vào khoang bụng cho thấy 1 vết rách của cơ hoành P dài 12cm đang chảy máu và nó là nguyên nhân của bóng tương đối tự động do dưới hoành được nhìn thấy trong hình CT. Ko còn sang thương nào khác trên khoang bụng được tìm thấy them nữa. Miếng gạc được dùng để ngưng dòng máu chảy. Sau khoản thời gian ngưng dòng máu vào khoang màng phổi P, chúng tôi khâu vết tổn thương của vòm hoành bằng 1 loại chỉ ko tiêu, bằng việc để lên 1 miếng lưới thấm ngực Bouleau. Vết khâu hoàn toàn đáp ứng sở hữu miếng bọt hút nước chưa sợi thrombin và sợi fibrin của bệnh nhân để kiểm soát nhiễm trùng máu và kết nối lại cấu trúc mô. Sau khoản thời gian kiểm soát được cầm máu và khép lại vết rách, chúng tôi quyết định điều trị bảo tồn bằng việc đặt tấm lưới cầm máu trên vết rách trên gan. Cuộc phẫu thuật kết thúc bằng việc đặt lại vùng vị trí của những ống ruột trên vùng vị trí khoang dưới cơ hoành P. 1 lần truyền máu trong suốt cuộc phẫu thuật. Sau thời kì phẫu thuật, huyết áp 120/80, Hb 9. Ông dẫn lưu ngực được lấy ra sau 4 ngày, sau thời điểm kết quả Xquang cho thấy giải quyết được tràn máu màng phổi.
Thảo luận:
Cơ hoành là cơ giữ chức năng hô hấp chính. Sở hữu bản thân là những dải sợi cơ nó có vai trò tới 70% tạo nên áp lực âm trong khoang phổi có vai trò quan yếu trong cơ chế hô hấp, đồng thời cũng tác động khiếm tĩnh nguồn đưa máu về tim. 1 cơ hoành hoàn chỉnh chia khoang ngực ra từ áp lực dương của ổ bụng, đảm bảo duy trì thích hợp sự khác biệt về áp lực giữa 2 khoang bụng và phổi, đồng thời cũng ngăn chặn sự đi lại của những tạng bụng vào khoang ngực. Vết rách của cơ hoành gây ra 1 cơ chế sinh học khác biệt trong đấy có sự đi lại của những tạng bụng vào ngực và sự biến mất của gradient phân áp gây nên 1 cơ chế hô hấp khác là sự chèn ép tĩnh nguồn chủ dưới gây nên tình trạng giảm lượng máu về tim, và thường gây suy hô hấp và chèn ép tim. Vết rách của cơ hoành có nguy cơ cao gây tình trạng chết lâm sàng, và chuẩn đoán chậm trễ hay bị bỏ sót có thể là nguy cơ cao gây tử vong sở hữu dạng chấn thương như trên.
Trong ghi chép, trường hợp tổn thương cơ hoành trước tiên được ghi lại là vào thế kỉ 16 và Bowditch đã mô tả lại tổn thương cơ hoành vào 5 1853, trên 1 nạn nhân đã chết do đạn bắn trong lúc khám nghiệm tử thi. Ca phẫu thuật mổ phanh sử chữa cơ hoành do vết thương xuyên thấu trước tiên được mô tả đàu tiên bởi Riolfi vào 5 1886, trong lúc vào 5 1900 Walker công bố ca mổ phanh chữa lại tổn thương cơ hoành do đạn bắn.
Khá khó khan trong việc đánh giá chính xác là tổn thương cơ hoành vì thế có thể gây nên bỏ qua chuẩn đoán và có thể gây tử vong tiếp tục. Khoảng 5% BN sở hữu vết thương bụng trong trường hợp mổ phanh bụng hay phanh ngực tìm thấy tổn thương hoành. Thường gây ra bởi những chấn thương do va đập vào vùng bụng hay ngực(75%) và ít gặp hơn trong vết thương xuyên thấu (25%). Tổn thương hoành thường xảy ra nhiều trên phái nam( nam/nữ: 3/1) thường xuất hiện trong chấn thương kín và ít gặp hơn trong vết thương thấu ngực. Tỉ lệ tử vong từ 1-28% dựa vào vùng vị trí tổn thương và nó cũng do chuẩn đoán chậm trễ.
Tại những quốc gia có tình trạng bạo lực cá nhân thấp, thì việc vết thương bằng dao đâm gây tổn thương hoành thường hiếm gặp, trong trường hợp này là tổn thương hoành P. Tổn thương hoành thường được bỏ sót do có nhiều thương tổn khác của những tạng khác, dẫn tới tình trạng shock và suy hô hấp, và khó có thể chuẩn đoán xác định là tổn thương hoành lúc thiếu đi nhưng loại phương tiện chuẩn đoán chuyên biệt và đặc hiệu. Chuẩn đoán chậm gây tang nguy cơ tử vong do chấn thương gây ra những triệu chứng diễn tiến lặng lẽ. Tổn thương hoành bắt buộc được nghi ngờ lúc có những dấu hiệu hình ảnh bao gồm tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc, thiếu máu, và hình ảnh bóng tương đối dưới hoành trên khoang bụng.
Xem thêm: Học Phương pháp Chế Biến Lươn Cho Bé Ăn Dặm, Học Phương pháp Khiến 5 Món Ngon Từ Lươn Cho Bé Ăn Dặm
tham khảo:
Bệnh án cấp cứu
I. Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Thị Liên Nam nữ: Nữ
Nghề nghiệp: Tuổi: 50
II. Nguyên nhân NV: đau bụng vùng hạ vị
III. Bệnh sử:
– 3 tháng trước lúc NV, BN ko có kinh, lúc có trở lại thì BN bị đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ.
– BN tự động điều trị bằng thuốc tại nhà nhưng ko bớt
– 3 ngày trước lúc NV, cơn đau của BN dần dần nâng cao lên. BN đang có kinh, ra máu màu sắc đen
– Sáng ngày 18/5, BN đau bụng quá nên NV
IV. Tiền căn: 3 tháng trước ko có kinh
V. Sơ lược những cơ quan:
– Tổng trạng: BN tỉnh táo, ko sốt.
– Có điểm đau vùng hạ vị và 2 hố chậu (T), (P), đau nhất lúc ấn vào vùng bụng trên xương mu
– Cơn đau bụng của BN ko lan, đau quặn bên trong, ko có tư thế giảm đau.
– Chi trên (P) lạnh từ khuỷu tay trở xuống
– Nguồn quay, trụ 2 tay khó bắt
– BN tiêu tiểu bình thường, ko có huyết trắng.
VI. Khám lâm sàng:
1. Khám toàn trạng:
– BN tỉnh táo tiếp xúc được.
– Sinh hiệu: M: 92 l/p T: 37 oC
HA: mmHg NT: 20 l/p
2. Hệ hô hấp: Phổi trong
3. Hệ tuần hoàn: T1, T2 rõ, ko âm bệnh lý
4. Hệ tiêu hoá: Chưa có ghi nhận bất thường
5. Hệ tiết niệu: Chưa có ghi nhận bất thường
6. Hệ thần kinh: Chưa có ghi nhận bất thường
7. Cơ-xương khớp: Chưa có ghi nhận bất thường
VII. Cận Lâm sàng:
– Đề nghị: Siêu âm, Công thức máu
– Kết quả CLS: U xơ nội mạc tử cung
VIII. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 50 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng hạ vị, qua thăm khám tìm ra những triệu chứng cơ năng và thực thể sau:
– Triệu chứng cơ năng: Đau bụng vùng hạ vị, ra máu màu sắc đen lúc có kinh, ko có huyết trắng
– Triệu chứng thực thể: Có điểm đau vùng hạ vị và 2 hố chậu (T), (P), đau nhất lúc ấn vào vùng bụng trên xương mu, ko sốt
– Chẩn đoán sơ bộ: U xơ nội mạc tử cung
Learn Full Put up »
Báo cáo case lâm sàng : xoắn lách di động
Giới thiệu:
Xoắn lách di động là 1 bệnh hiếm gặp trên lâm sàng ít hơn 500 case đã được báo cáo sở hữu 1 tỷ lệ dưới 0,2%.
Lá lách là 1 phần quan trong của hệ thống lưới nội mô, tham dự vào sự đề kháng miễn dịch và có vai trò như 1 nơi dự trữ hồng cầu.
Lá lách được cố định bởi dây chằng dạ dày – lách, lách – thận, lách ruột, theo đấy, sự suy yếu kết dính của những dây chằng này dẫn tới phúc mạc bao phủ lách trở nên di động nhiều. Đa số những trường hợp xoắn lách di động đều cho thấy liên quan tới cuống lách dài mà trong đấy bao gồm những nguồn máu lách và đuôi tụy.
Lá lách di động có thể do bẩm sinh hoặc mắc bắt buộc. Trong điều kiện bẩm sinh những
dây chằng ko vươn lên là bình thường, trong lúc sự cần thiết của những tác dụng hormon thai kì và thành bụng nhão được đề xuất như những chi tiết quyết định. Thêm vào đấy, sự thất bại trong quy trình hợp nhất màng treo dạ dày sau trong quy trình vươn lên là của thai nhi đưa tới kết quả là cuống nguồn máu lách dài đặc biệt được hình thành.Tuy nhiên nguyên nhân chính xác của lá lách di động vẫn chưa được biết tới
Case lâm sàng:
Bệnh nhân nữ 27 tuổi người Ả rập , tới nhập khoa cấp cứu sở hữu bệnh sử 24 tiếng đau quanh rốn ( bệnh nhân khai ) , đau đột ngột dữ dội liên tục ,lan từ hông lưng bắt buộc qua hông lưng trái , thang điểm đau 10/10 , nâng cao lúc ăn hay đi lại ,kèm ói ra dịch ko lẫn máu .Bệnh nhân đi tiêu bình thường và ko có máu trong phân . Trước đây đã từng nhập khoa cấp cứu 4 lần trong 5 ngoái , vì đau nhói (khối lượng nhẹ hơn lần này ) hố chậu trái lan ra sau lưng .Ko có tiền căn mắc bệnh niệu hay bệnh phụ khoa . Trong 4 lần này , bệnh nhân được điều trị sở hữu chẩn đoán là cơn đau quặn thận . Tiền căn : trào ngược dạ dày thực quản ( ko bất thường biểu mô hợp tác ) Khám lâm sang : b/n cảm giác khó chịu ,bứt rứt , ko sốt , nguồn nhanh 117l/p , khám tim phổi bình thường .Bụng mềm ,đau khắp bụng , đặc biệt đau nâng cao lúc ấn trên hố chậu bắt buộc và hạ sườn trái .Dấu Rovsing âm tính , nhu động ruột chậm . Lúc nhập viện : Hb 11,7 g/dl WBC 16,6K /dl Neu 14,8K/dl chức năng gan thận , lactate , amylase trong giới hạn bình thường Phim X_quang bụng : quai ruột non – ruột già giãn trên vùng ¼ bụng trên trái , mức khí dịch trên mức độ cho phép trên những vùng còn lại X-quang ngực bình thường Xử trí : bồi hoàn dịch , chống ói , giảm đau và khởi đầu dùng kháng sinh theo phác đồ viêm ruột thừa cấp ( vì điểm đau nhất trên hố chậu bắt buộc ) Siêu âm : dịch tự động do trên bụng và hố chậu . Đường dọc giữa bụng có 1 khối đồng nhất giống như lách , ko có nguồn máu gợi ý trên Doppler . Tại vùng hạ sườn trái ko thấy có hiện diện của mô lách . CT-scan : lách lớn 17cm trên giữa bụng . đấy có thể là tiến trình tự động nhiên của nhồi máu lách . Vùng hạ sườn trái ko có mô lách , hiện diện những quai ruột giãn , dịch tự động do trong ổ bụng và hố chậu .Gan túi mật thận tuyến thượng thận bình thường . Ruột thừa và những cơ quan trên vùng hố chậu ko có dấu hiêu nào bất thường
Hình 1: Góc phần 4 trái bị ruột chiếm chỗ
Hình 2: Lách hiện diện trên bụng dưới/ tiểu khuôn
Bệnh nhân được chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu cắt lách sau thời điểm tìm ra ra lách lớn trên giữa bụng . Lách lớn 20 cm dẫn tới nguồn máu bị tắc nghẽn và góp phần gây ra nhồi máu . Ko có dây chằng tiếp xúc lách và đuôi tụy tiếp xúc nguồn máu rốn lách . Nhồi máu có thể do lách xoắn 360* quanh đuôi tụy .Manh trành đại tràng lên đại tràng ngang giãn nhưng ko có dấu hiệu tắc nghẽn , ruột non và ruột thừa bình thường
Hình 3,4: Lách bị xoắn
Hình 5: Lách bị cắt bỏ
Hình 6: Sau khoản thời gian cắt lách
Lách bệnh nhân ko xoay lại được , bóc tách nguồn máu rốn lách , bảo tồn đuôi tụy , cắt lách .DD Saline rửa , đặt ống dẫn lưu Robinson trên đuôi tụy và hố chậu trái Khảo sát mô học lách cắt bỏ : mô xuất huyết trên diện rộng và thấy những cụm mô lympho . 1 số ít nguồn máu chứa đầy Neutrophil , nguồn máu rốn lách chứa nhiều Neutrophil trên thành nguồn. Khảo sát cho thấy thêm có ap-xe trên quanh rốn lách . Ko thấy U hạt hay u ác . Hậu phẫu phải chăng , điều trị Pen-V kéo dài . Chích ngừa Hib , viêm màng não và Phế cầu trùng sau 2 tuần cắt lách .khuyến cáo dùng Aspirin để chống kết tập tiểu cầu sau cắt lách . Rút ống dẫn lưu lúc đánh giá amylase huyết thanh tron giới hạn bình thường
Thảo luận:
1 tài liệu được thực hành bởi Buehner và Baker kết luận rằng những bệnh nhân diển tả phổ cập} nhất
: 1 khối ko triệu chứng, trong bệnh cảnh bán cấp sở hữu những than phiền hệ tiêu hóa ko đặc hiệu
và cũng có thể diển tả bằng đạu bụng cấp tính. Việc dùng những xét nghiệm sinh hóa máu đã được khẳng định là ko có giá trị trong tương trợ chẩn đoán.
Những triệu chứng có thể vẫn còn lặng lặng trong 1 thời kì dài, nhưng những biến chứng liên quan tới xoắn hay chèn ép những cơ quan trong ổ bụng. Những biến chứng bao gồm viêm tụy, tắc ruột, xoắn dạ dày, chèn ép tá tràng, dạ dày, và cả nhồi máu lách. Lách lớn thường là kết quả của xoắn cuống lách và ứ đọng.
1 lá lách di đỗng thường xuất hiện trên độ tuổi từ 20 tới 40 tuổi, nhiều hơn trên phụ nữ. Trẻ em chiếm 1 phần cha số trường hợp, sở hữu tỷ lệ cân bằng trên những bé trai và bé gái dưới 10 tuổi.
Siêu âm 2 chiều có thể được dùng để dánh giá ban đầu vùng vị trí của lách di động bằng sự thay đổi thế sở hữu ruột trên góc phần tư trên trái bụng. CT cản quang là phương tiện ưu tiên để đánh giá, sở hữu sự tương trợ của cản quang giúp khiến sáng tỏ sự hiện diện của lách. Diển tả đặc biệt nhất là sự vắng mặt của lá lách trên vùng vị trí bình thường của nó và 1 khối tìm thấy trên 1 vùng vị trí khác trong ổ bụng hoặc tiểu khuôn. Dấu hiệu xoáy của cuống lách mỡ bao quanh là đặc hiệu cho xoắn lách như trong ca bệnh của chúng tôi
Cố định lách là lựa chọn điều trị giả dụ ko có nhồi máu nhưng thực hành tháo xoắn cắt lách là cần thiết giả dụ có bất kì dấu hiệu nào của nhồi máu. Cần bắt buộc được theo dõi 1 phương pháp thích hợp bằng những loại vaccine giảm thiểu hội chứng nhiễm trùng huyết sau phương pháp lắt. Xuất sắc nhất là nên dùng trước lúc phẫu thuật, tuy nhiên trong cấp cứu thì ko bắt buộc lúc nào cũng có thể thực hành.
